Pesquisas apontam que os índices de obesidade, inclusive a mórbida, vêm aumentado significativamente na população brasileira.
Diante deste quadro, o Conselho Federal de Medicina editou a resolução 2131/15 reconhecendo que a obesidade mórbida é fator que desencadeia o surgimento e evolução de diversas outras doenças como diabetes, hipertensão arterial, problemas articulares, elevação do risco de infartos, entre outros.
O texto desta resolução 2131/15 estabeleceu que a realização de cirurgia bariátrica é forma de tratamento dos casos de obesidade mórbida, quando descartados outros métodos, como por exemplo, mudança de estilo de vida.
Deste modo, a indicação médica de realização de cirurgia bariátrica é reconhecidamente válida e admitida pela comunidade médica, sendo como necessária para muitos pacientes, sob pena de agravamento das doenças associadas ao alto IMC (índice de massa corpórea). De acordo com a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), na maioria dos pacientes, a cirurgia bariátrica - além do efeito de expressiva perda de peso - traz benefícios no tratamento de todas as outras doenças relacionadas à obesidade. É possível uma melhora considerável ou mesmo remissão do diabetes, do controle da pressão arterial, dos lipídeos sanguíneos, dos níveis de ácido úrico e alívio das dores articulares.
Ocorre que, mesmo diante de uma indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica, os convênios costumam apresentar negativa à cobertura da operação, sob o argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão no rol da ANS.
Entretanto, a negativa de cobertura é abusiva, não podendo ser aceita pelo paciente. O usuário de plano de saúde tem direito inafastável à realização da cirurgia bariátrica prescrita por médico de sua confiança, quando elegível para tal procedimento.
Os Tribunais têm posição consolidada de reconhecer o direito do paciente ao custeio da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde. A negativa do plano é uma ofensa aos direitos básicos do consumidor.
Neste passo, tanto Tribunal de Justiça de São Paulo quanto o STF vêm condenando os planos de saúde a cobrir cirurgias bariátricas para os usuários de planos de saúde. A exemplificar, com trecho do julgado da apelação 10076-53.2017.8.26.0127, 3ª Câmera de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, 11 de abril de 2018, folhas 3 do acórdão: (...) “se trata de enfermidade grave e de grande risco para a paciente, sendo certo que caos de obesidade mórbida vem sendo reconhecido o direito à realização da cirurgia indicada.”
Esta posição também vem sendo adotada em diversos outros Tribunais Estaduais, como o do Rio de Janeiro, do Rio Grande do Sul, e do Distrito Federal e territórios.
Assim, diante de negativa do plano de saúde em custear a cirurgia bariátrica e falta de solução amigável, o paciente tem direito de procurar um advogado e buscar pela via do Judiciário o custeio da cirurgia de que necessita. Mas não é só. Em pacientes que apresentarem perda de peso muito grande, uma cirurgia plástica para retirada do excesso de pele pode ser necessária. Esta cirurgia deverá ser feita quando a perda de peso estiver totalmente estabilizada e também deve ser custeada pelo convênio. Consoante as decisões do Tribunal de Justiça, consolidadas na súmula 97, a cirurgia plástica complementar indicada pelo médico é considerada integrante do tratamento da obesidade mórbida, não devendo ser tomada como mero tratamento estético. Em virtude disto, também precisa ser custeada pelo convênio médico.
Em expresso teor, dispõe a súmula 97 do Tribunal de Justiça de São Paulo que: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.
Assim, fica claro que o cliente de plano de saúde tem direito à cobertura das cirurgias necessárias ao tratamento da obesidade mórbida: tanto a bariátrica, quanto a cirurgia plástica reparadora.
Diante da negativa do plano de saúde, a justiça reconhece o direito do consumidor e impõe o custeio pelo convênio da cobertura da cirurgia bariátrica e da respectiva cirurgia reparadora.
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*Rodrigo Lopes dos Santos é advogado no escritório Lopes e Giorno Advogados.