O TJ/CE concedeu a uma mulher o direito de ser indenizada moralmente pela Unimed Ceará, após a operadora negar uma cirurgia intrauterina enquanto ela estava grávida. A 2ª câmara de Direito Privado, sob a relatoria da desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro, foi responsável pela decisão.
De acordo com o processo, na 20ª semana de gestação, ao realizar um ultrassom, a mulher descobriu que o bebê apresentava um defeito de fechamento da coluna sacral tipo meningomielocele, também conhecido como espinha bífida aberta. O laudo médico alertou que a condição poderia resultar em graves deficiências ao longo da vida, como sequelas neurológicas, dificuldades com o sistema urinário e intestinal, ou até mesmo a morte.
Orientada a realizar uma cirurgia fetal, que mostrava bons resultados em casos semelhantes, a gestante solicitou o procedimento. No entanto, a Unimed negou o pedido, alegando que a intervenção não estava incluída no rol da ANS. Devido à urgência do caso, pois a cirurgia precisava ser feita até a 26ª semana de gravidez, a cliente recorreu à Justiça para garantir a realização do procedimento e para solicitar uma indenização por danos morais. A cirurgia foi concedida por meio de decisão liminar.
Na contestação, a Unimed Ceará reafirmou que o procedimento não constava no rol da ANS, que lista os serviços obrigatórios para operadoras de planos de saúde. Afirmou também que o problema poderia ser tratado após o nascimento, com cobertura do plano, e que não havia estudos comprovando a superioridade ou eficácia do procedimento intrauterino em relação ao pós-nascimento. Alegou ainda que, mesmo com a cirurgia, não havia garantia de que as complicações esperadas da doença não surgiriam.
Em setembro de 2023, a 29ª vara Cível de Fortaleza decidiu que os pacientes não deveriam ficar “à mercê das conveniências das operadoras de planos de saúde” e considerou abusiva a cláusula que limita a cobertura de tratamentos. Condenou a Unimed Ceará ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais.
A Unimed recorreu ao TJ/CE, defendendo que a cláusula que prioriza o tratamento incluído no rol da ANS não era abusiva. Afirmou que a cliente não comprovou a ineficácia do tratamento pós-nascimento e que o procedimento intrauterino não era o único capaz de atingir os objetivos desejados. Também alegou não ter cometido ato ilícito ao negar o procedimento, cumprindo apenas a regulamentação da ANS.
No dia 3 de julho, a 2ª câmara de Direito Privado manteve a sentença, destacando que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem melhor pode sugerir o tratamento adequado ao caso específico, sendo indevida a negativa que obrigaria a gestante a aceitar um método de tratamento diverso. A relatora mencionou a lei 14.454/22, que obriga os planos de saúde a arcar com tratamentos mesmo não previstos no rol exemplificativo da ANS.
“Em outras palavras, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. A postura da seguradora implica em grave ofensa à integridade da autora da ação, que deve ser reparada devidamente, não só como compensação, mas também em razão do caráter pedagógico-punitivo, a fim de coibir futuras condutas semelhantes”, pontuou desembargadora Fátima Loureiro.
- Processo: 0201203-36.2021.8.06.0001