A 2ª câmara de Direito Privado do TJ/SP condenou uma operadora de plano de saúde a autorizar a internação de urgência de uma paciente que se encontrava em período de carência, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Para o colegiado, a situação de aflição psicológica a qual a paciente foi submetida ficou evidenciada, eis que estava sofrendo de patologia grave quando teve o tratamento negado.
Consta nos autos que a paciente foi diagnosticada com pielonefrite aguda, sendo solicitada pelo médico responsável a internação de urgência para tratamento, porém, o pedido de internação foi recusado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de que ainda existia um período de carência, fato que impossibilitaria a cobertura.
O juízo de 1º grau condenou a operadora à cobertura integral da internação de urgência, porém negou a indenização por danos morais.
Em apelação, a paciente requereu a reforma da sentença para incluir os danos morais e a operadora aduziu a legalidade da negativa de cobertura contratual, eis que a autora se encontrava em período de carência contratual de 180 dias para internações e procedimentos especiais.
Abusividade
Ao analisar o caso, o relator, desembargador José Joaquim dos Santos, ressaltou que, conforme parecer médico, a internação seria urgente devido a quadro infeccioso agudo. Para o magistrado, diante disso, ficou configurada a abusividade da negativa de cobertura.
“Configurada a situação como de urgência/ emergência, à luz dos artigos 12, V, “c” e 35-C, da lei 9.656/98, a recusa de cobertura da ré não se mostra justificada. Ora, o texto legal é claro no sentido de que o prazo máximo de carência para situações como essa não ultrapassa 24 horas.”
Para o magistrado, se trata de matéria sumulada e, sendo pacífica a jurisprudência no sentido da necessidade de cobertura em casos emergenciais, o dano moral ficou configurado. Além disso, ressaltou o relator, que a situação de aflição psicológica a qual a paciente foi submetida ficou evidenciada, eis que estava sofrendo de patologia grave quando teve o tratamento negado.
Assim, condenou a operadora a autorizar a internação e a indenização por danos morais em R$ 10 mil. O colegiado seguiu o voto do relator por maioria.
A paciente é representada pelo escritório Vasconcelos e Fernandes Sociedade de Advogados.
- Processo: 1015498-37.2019.8.26.0008
Veja a decisão.