Plano de saúde
Cirurgia de emergência realizada ainda no prazo de carência deve ser indenizada
O plano de saúde alegou que o contrato estabelecia prazos de carência para a realização de consultas, internações e procedimentos. Ainda em sua defesa, apontou que o contrato excluía de cobertura o tratamento de doenças preexistentes.
O juiz Luis Eduardo Yatsuda Arima, relator, considerou abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde, ainda que durante o prazo de carência, as situações emergiciais em que a vida do paciente seja colocada em risco.
No caso dos autos, restou comprovada a necessidade da cirurgia a que a consumidora foi submetida, bem como a urgência.
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Processo : 2010011180698-3 - clique aqui.
Veja abaixo o acórdão.
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Órgão 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal
Processo N. Apelação Cível do Juizado Especial 20100111806983ACJ
Apelante(s) SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S.A.
Apelado(s) L.A.R.R.C.
Relator Juiz LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Acórdão Nº 551.183
EMENTA
PROCESSO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. PLANO DE SAUDE. RECUSA DE COBERTURA. DISPENSA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1) È abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde, ainda que durante o prazo de carência, as situações emergenciais, nas quais a vida do paciente seja colocada em risco, eis que restringe os direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando da contratação do seguro de saúde.
2) No caso dos autos, a necessidade e urgência da cirurgia a que foi submetida a consumidora foram comprovadas pelos documentos que acompanharam a petição inicial. A Lei 9656/98, com a redação dada posteriormente dispõe no seu art. 35-C: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente e, II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.” Ademais, dispõe a Lei 9656, art. 12: “São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, seguindo as seguintes exigências mínimas: (...) V – quando fixar períodos de carência (...) c) Prazo máximo de vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência. VI – reembolso, em todos os tipos de produtos que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou beneficiados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de 30 dias após a entrega da documentação adequada. Assim, devida a indenização pelos danos materiais sofridos pela parte autora recorrida que arcou com as despesas médico-hospitalares. Certo seria também a condenação por danos morais tendo em vista a dor moral suportada pela autora que teve de arcar com tais despesas, pena de ver-se em risco à sua própria saúde por desídia da parte ré/recorrente que desatendeu o dever obrigacional decorrente da lei anteriormente mencionada. Contudo, como a autora não recorreu do indeferimento dos danos morais, resta apenas neste grau recursal apreciar tão somente a matéria devolvida para reexame, pelo que mantenho a sentença recorrida nos seus próprios termos.
3) RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. Condenada a recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios em 10% do valor da condenação.
ACÓRDÃO
Acordam os Senhores Juizes da 1ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA - Relator, WILDE MARIA SILVA JUSTINIANO RIBEIRO - Vogal, DEMETRIUS GOMES CAVALCANTI - Vogal, sob a Presidência da Senhora Juíza WILDE MARIA SILVA JUSTINIANO RIBEIRO, em proferir a seguinte decisão: CONHECIDO. IMPROVIDO. UNÂNIME, de acordo com a ata do julgamento e notas taquigráficas.
Brasília (DF), 22 de novembro de 2011
Juiz LUIS EDUARDO YATSUDA ARIMA
Relator
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