Não é novidade a quantidade de entraves que as operadoras de planos de saúde impõem aos seus beneficiários, de modo que o ajuizamento de ações fundadas na negativa de cobertura de tratamento e atendimento médico-hospitalar tem se tornado cada vez mais comum no dia a dia dos tribunais.
Contudo, no último dia 19 de março, a Terceira Turma do STJ, no julgamento dos Recursos Especiais 2.105.812/SP e 2.112.090/SP, firmou posicionamento garantindo cobertura de atendimento e tratamento, outrora negado pelas seguradoras de saúde.
O Recurso Especial 2.105.812/SP foi interposto pela operadora de saúde, sob a justificativa de que não fosse reconhecida a sua obrigatoriedade no fornecimento de medicamento de uso domiciliar, o qual teria sido incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no curso do processo ajuizado pelos autores – que já estavam enfrentando outros entraves impostos pelo plano.
Ao analisar o caso concreto, decidiu a Terceira Turma que, apesar de não ser possível aplicar retroativamente a Resolução Normativa 536/2022, após a inclusão do medicamento de uso domiciliar no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não pode mais recusar o seu custeio, sob risco de incorrer em negativa indevida da cobertura.
Por sua vez, no julgamento do Recurso Especial 2.112.090/SP, a Terceira Turma do STJ decidiu que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município da demanda, pertencente a área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado.
Para a operadora do plano de saúde, que interpôs o mencionado recurso, ela deveria ser isenta do custeio/reembolso das custas com o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da sua rede assistencial, localizado fora do município da demanda, mas na mesma região de saúde.
Como dito, os ministros entenderam que a operadora tem a obrigação de custear o transporte, servindo de esteio para o entendimento o voto da ministra relatora Nancy Andrighi: “a operadora estará obrigada a fornecer o transporte de ida e volta e, por conseguinte, a reembolsar, integralmente, as despesas de transporte eventualmente realizadas pelo beneficiário em virtude do descumprimento daquela obrigação, nos termos do § 4º do art. 9º da Resolução Normativa 259/2011 (atual § 4º do art. 10 da Resolução Normativa 566/2022)”.
É importante notar que os julgamentos destes recursos demonstram que o STJ tem priorizado a defesa aos direitos dos beneficiários dos planos de saúde, que muito embora arquem com o pagamento de valores altos a título de seguro de saúde, acabam não tendo a cobertura necessária quando adoecem.
