O PRONTUÁRIO MÉDICO nada mais é do que o registro da atuação médica, ou seja, nele iremos encontrar todas as informações relatadas e interpretadas pelo médico.
Ao ler um prontuário médico a primeira dificuldade que o advogado enfrenta é: apesar de as informações terem sido coletadas com uma linguagem coloquial o registro delas usa a linguagem formal com os termos técnicos específicos da medicina, o que dificulta a sua interpretação.
Por outro lado existem formas de superar essa dificuldade inicial ao compreendermos como é a estrutura básica desse registro, como a seguir:
- identificação: são as informações básicas do individuo e do local/condições daquele atendimento
- anamnese: é o conjunto das queixas que o indivíduo relata associadas às perguntas que são feitas pelo médico
- exame físico: é o conjunto de manobras feitas pelo médico como medir a pressão arterial, ouvir os batimentos do coração, etc
- hipóteses diagnósticas: são as possibilidades que podem explicar o que está causando o adoecimento do indivíduo, podendo ser mantidas ou alteradas ao longo da investigação
- conduta: é o conjunto de medidas que o médico adota incluindo os exames complementares, a prescrição de remédios e as demais orientações
Embora haja um roteiro básico a ser seguido o trabalho do médico é bastante artesanal, pois nenhum indivíduo é igual ao outro. Portanto, não há uma receita de bolo a ser seguida e que irá funcionar para todos os casos.
O mais importante de tudo é que esse roteiro básico precisa ter coerência, pois o trabalho do médico é como o de um detetive: ambos devem analisar os fatos, organizá-los de maneira coerente ao longo do tempo e elaborar hipóteses para explicar e tentar prever os possíveis desfechos que podem surgir a partir destes.
Sendo assim esse roteiro serve apenas para nortear o raciocínio e ajudar na padronização das informações, pois é preciso haver uma linguagem em comum entre todos os médicos.
--------------------------
LYNN, Bickley. Bates - Propedêutica Médica Essencial – Avaliação Clínica, Anamnese, Exame Físico. 11a edição, Guanabara Koogan, 2021
PORTO, C.C. Semiologia Médica, 8a edição, Guanabara, 2019
