Quando um segurado opta por contratar um plano de saúde com abrangência de cobertura a nível nacional, a sua expectativa é a de que possa ser atendido por qualquer médico conveniado, não estando atrelado ao seu local de residência e contratação.
Muitos pacientes das diversas UNIMEDs que existem no Brasil acabam se vendo em situações complicadas, quando precisam recorrer a profissionais médicos de outras cidades ou estados que não os originários. É muito comum que esses pacientes, que normalmente vivem em centros urbanos com uma carência de profissionais médicos especializados, precisem recorrer a outros grandes centros urbanos nos quais haja uma maior oferta de atendimento.
Em casos assim, é frequente a alegação de que a cobertura não pode ser garantida, uma vez que estes profissionais de outros estados não são conveniados ao contrato com a UNIMED de origem do segurado, o que acaba inviabilizando o fornecimento da cobertura necessária.
No entanto, o Poder Judiciário tem aplicado, nesses casos, a teoria da aparência, de forma a entender que as seguradoras de saúde ligadas pelo mesmo nome se configurariam como parte de um mesmo grupo/conglomerado econômico, e mesmo que não compartilhem o CNPJ (personalidades jurídicas), ou que tenham base geográfica distinta, possuem convênios que garantem a cobertura mútua de seus segurados. E, em razão disto, qualquer conduta que vise impedir o acesso ao serviço médico serve apenas para confundir o segurado, e postergar o cumprimento da obrigação contratual.
E, com isso, o segurado que possui um plano de abrangência nacional, e que precisa recorrer a profissionais médicos de outra área geográfica que não a original de seu contrato, tem o direito de ter garantida a cobertura integral, como se em sua área natural estivesse:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR EX OFFICIO DE DESERÇÃO, POR AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DO PREPARO – ACOLHIMENTO – RECURSO DA UNIMED NORDESTE LTDA NÃO CONHECIDO – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA – MÉRITO – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO RITUXIMAB (MABTHERA®) 375 MG – SEGURADA PORTADORA DE DOENÇAS AUTOIMUNES (SÍNDORME DE ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPÍDEOS E LÚPUS) – FÁRMACO ADMINISTRADO EM ÂMBITO DOMICILIAR (OFF LABEL) – COBERTURA EXCEPCIONAL – ROL DA ANS – TAXATIVIDADE – RECUSA LEGÍTIMA – RECENTE PRECEDENTE DO STJ – OBRIGAÇÃO DE FAZER AFASTADA (FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR) – REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS – DANO MORAL AUSENTE – INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO À UNANIMIDADE.
(...) 2. Preliminar de Ilegitimidade Passiva: A legitimidade das partes, ativa ou passiva, é importante observar que, somente o titular de um direito pode discuti-lo ou defender-se em Juízo, e que a outra parte na
demanda deve ser o outro sujeito do mesmo direito. Segundo a teoria da aparência, verificando que as pessoas jurídicas pertencem ao mesmo grupo econômico, ainda que possuam personalidade jurídicas e base geográficas distintas, deve o Juízo singular reconhecer a legitimidade para compor o polo passivo da lide. Logo, a Unimed Recife tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. Preliminar rejeitada. (...)
(TJPE, AC 0022386-24.2019.8.17.2810, 5ª Câmara Cível, Rel. Des. Agenor Ferreira de Lima Filho, julgado em 20/12/2022)
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. ILEGITIMIDADE. REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA MÉDICO-HOSPITALAR. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.TRANSTOR NO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO PROVIDO.
1. A Unimed Recife tem legitimidade passiva para figurar na demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed, bem como por ser aplicável a teoria da aparência, vez que as cooperativas utilizam a mesma identificação, se colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto. (...)
(TJPE, AI 0002504-62.2021.8.17.9000, 1ª Câmara Cível, Rel. Des.
Frederico Ricardo de Almeida Neves, julgado em 19/11/2022).
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS. DEMORA INJUSTIFICADA. RESOLUÇÃO 259 DA ANS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM MANTIDO.
1. A Unimed Recife tem legitimidade passiva para figurar na demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico Unimed, bem como por ser aplicável a teoria da aparência, vez que as cooperativas utilizam a mesma identificação, se colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto.
2. Cumpre à operadora de plano de saúde o atendimento imediato das coberturas asseguradas nas situações de urgência e emergência, de acordo com o art. 3º, inc. XIV, da Resolução nº 259/2011 da ANS.
3. O atraso da operadora de plano de saúde em autorizar procedimentos cobertos e indispensáveis ao tratamento do segurado gerou verdadeiro sofrimento psíquico ao segurado, a ensejar indenização por dano moral, vez que interferiu em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência da enfermidade que o acometia.
4. Na situação ora em análise, o arbitramento da verba indenizatória em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), tal como fixado pelo juízo de primeira instância, não desbordou do razoável, tendo em vista a dupla finalidade da indenização: servir como compensação e como desestímulo à prática ilícita por meio da punição.
(TJPE, Apelação Cível 412969-30086709-02.2014.8.17.0001, Rel. José Fernandes de Lemos, 5ª Câmara Cível, julgado em 19/05/2021, DJe 15/06/2021)
No caso ora analisado, a situação foi esta analisada acima. O paciente, residente em João Pessoa/PB, e segurado da UNIMED JOÃO PESSOA, precisou recorrer a um profissional médico de Recife/PE para o fechamento de seu diagnóstico de Câncer de Próstata em um estágio avançado. Só que, ao buscar a cirurgia recomendada no laudo médico pelo seu plano de saúde, recebeu uma negativa com base na alegação de que não estaria fazendo uso da rede conveniada, bem como que o procedimento não estava coberto por contrato.
Ao buscar a Justiça, o paciente se deparou com uma negativa do juízo de primeira instância, que concordou com a tese de que “se trataria de cobertura fora da rede credenciada”.
Isso fez com que o paciente recorresse ao Tribunal de Justiça de Pernambuco, que, mesmo no recesso forense, concedeu a liminar perseguida, determinando que o plano garanta a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico, exatamente com base na teoria da aparência, conforme:
(...)
No presente caso, o juízo de origem indeferiu a tutela de urgência por entender que o procedimento cirúrgico teria sido solicitado fora da rede credenciada na UNIMED Recife, quando o autor, ora agravante, seria beneficiário da rede UNIMED João Pessoa.
Entendo que merece ser reformada a decisão recorrida. Explico.
O plano de saúde contratado pelo agravante tem abrangência da cobertura em todo o território nacional.
Uma das premissas do plano de saúde da Unimed é a de que se oferece aos seus associados uma rede de atendimento para todos os contratos firmados, trazendo uma vantagem chamada no próprio contrato de sistema Unimed, que seria: “conjunto de todas as Unimeds, cooperativas de trabalho médico, associadas entre si ou vinculadas contratualmente, para a prestação de serviços aos usuários". (Fonte: Manual do Usuário).
Se a Unimed se aproveita dessa grande estrutura unificada para captar clientes e tal definição consta do próprio contrato, não pode, no momento de prestar o serviço ou responder pela quebra do contrato, alegar não ter a unidade que aparenta ter, devendo, pois, responder pela confiança que despertou e transmite ao cliente no sentido de que ele será igualmente atendido em qualquer lugar do país.
O sistema UNIMED, do qual tanto a Unimed Recife quanto a Unimed João Pessoa fazem parte, está estruturado de acordo com os termos da Lei nº 5.764/71, de modo que nele várias unidades autônomas atuam em regime de cooperação.
Essa cooperação entre as diversas unidades nacionais permite o atendimento do usuário em todo o território nacional, numa espécie de intercâmbio entre as cooperativas. A integração do sistema é evidenciada pelo uso do mesmo nome "UNIMED" e por um logotipo comum, de maneira a dificultar, aos olhos do consumidor, a limitação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada.
É grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema UNIMED.
Assim, embora a Unimed Recife e a Unimed João Pessoa sejam pessoas jurídicas distintas, para o consumidor é razoável admitir que ambas formam uma única entidade. Até porque é assim que a Unimed se apresenta ao comercializar seus serviços.
O consumidor pressupôs, compreensivelmente, que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares fora firmado com o sistema UNIMED, nacionalmente considerado.
Portanto, tem-se que as unidades da Unimed do Brasil são conveniadas e respondem solidariamente.
(...)
Destarte, em sede de cognição sumária, observo o preenchimento dos requisitos necessários ao deferimento da tutela provisória de urgência, pelo que CONCEDO o pedido de efeito suspensivo para determinar que o plano de saúde proceda com o custeio do tratamento cirúrgico
indicado pelo médico-assistente de PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL + LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL + URETROPLASTIA POSTERIOR, todos por via robótica, a ser realizado no Hospital da Unimed Recife, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (hum mil reais).
(...)
Conclui-se, portanto, que mesmo que se trate de empresas com CNPJs diferentes, as UNIMEDs em todo o Brasil atuam em conjunto, oferecendo à comunidade uma cobertura de saúde que aparenta uma unidade – e que, em razão disto, deve ser respeitada e garantida.