Muitos usuários de planos de saúde, quando se deparam com a informação de que a única alternativa para sua doença é a cirurgia, ainda enfrentam negativas das operadoras para custear a cobertura de próteses e órteses essenciais para o sucesso na realização dessas cirurgias que, além de necessárias, são indicadas pelo médico de confiança.
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), considera prótese qualquer material, seja permanente ou transitório, que substitua um membro, órgão ou tecido, de forma total ou parcial, como, por exemplo, uma prótese de quadril. Já órtese, é qualquer material, seja transitório ou permanente, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, e, como exemplo, temos o aparelho de marca-passo, que auxilia a função cardíaca.
Em alguns casos, a operadora do plano de saúde apenas autoriza de forma parcial o procedimento, custeando as despesas médicas e hospitalares, mas negando a cobertura da prótese, órtese ou dos materiais essenciais para a realização do ato cirúrgico.
Porém, o que o judiciário tem entendido é que não há como o plano de saúde negar a cobertura de próteses e órteses necessárias para a realização do ato cirúrgico, quando o fornecimento desses materiais é essencial para a realização da cirurgia.
Assim, é abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano e indicada pelo médico. Afinal, quem indica o material adequado e essencial a cirurgia do paciente, é o médico que lhe assiste, não a operadora do plano de saúde.
Desta forma, se o procedimento ou cirurgia indicada pelo médico faz parte da cobertura do plano de saúde, a negativa de custear a prótese ou órtese necessárias ao adequado tratamento é indevida!