A 2ª Seção do STJ, em julgamento no dia 8/6/22, debruçou-se sobre a controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde elaborada pela agência.
O tema é bastante sensível e houve uma discussão qualificada entre os ministros, que firmaram entendimento de que o rol é taxativo, o que equivale a dizer que apenas os exames e procedimentos lá previstos são de custeio obrigatório pelos planos e seguros de saúde, salvo previsão contratual em contrário. Houve ainda a ressalva de que, não havendo substituto terapêutico ou após esgotados os procedimentos previstos no rol, pode haver, excepcionalmente, a cobertura do procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente.
Na visão dos ministros, a exceção também possui requisitos, notadamente que a incorporação ao rol do procedimento perseguido não tenha sido indeferida pela ANS, que haja comprovada eficácia do procedimento prescrito à luz da medicina baseada em evidências e que haja respaldo e recomendação de órgãos técnicos nacionais e/ou estrangeiros.
Devemos lembrar a origem do rol da ANS, criado no sentindo de atender a uma demanda social de regulamentação e segurança jurídica, em que todos os atores da relação contratual de plano de saúde fossem atendidos, especialmente os consumidores, pois estes, antes da regulamentação do setor de saúde suplementar trazida pela lei 9.656/98, estavam sujeitos a contratos bastante restritivos, diferentemente dos contratos atuais, que cobrem todas as doenças catalogadas pela OMS.
Se, por um lado, o reconhecimento da taxatividade contribui para o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial dos planos de saúde, por outro lado, ele assegura aos beneficiários e segurados que terão a cobertura lá prevista e que a mutualidade não será prejudicada e onerada em demasia em função do aumento exponencial de gastos que seria decorrente de um eventual entendimento por um rol exemplificativo.
Historicamente, a inflação do setor de saúde é muito acima da média. A corte superior fez um aceno muito positivo, já que o entendimento contrário apenas contribuiria para aumentar uma já enorme judicialização no setor e para aumentar exponencialmente as mensalidades dos beneficiários, diante da insegurança jurídica decorrente da ausência de parâmetros para a regular precificação dos riscos. Com isso, o setor de saúde suplementar veria um afastamento natural da população, incapaz de pagar pelo serviço, criando um impacto social enorme e uma sobrecarga no SUS.