Quando contratamos um plano de saúde, nosso objetivo principal é: ter a segurança de que quando houver alguma urgência, teremos cobertura do plano, independente do que seja.
O problema é que, na grande maioria das vezes, o plano nos surpreende com negativas. Alegando que tal tratamento (e afins) não constam no rol de procedimentos da ANS.
Mas fique calmo, não é bem assim que funciona!
Preste muita atenção nesse artigo, pois iremos listar as negativas mais comuns das operadoras e como contorná-las.
1) Negativa de cirurgias ou exames por ausência de previsão contratual ou por não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS.
O contrato de plano ou seguro saúde é obrigado a cobrir o tratamento de todas as doenças reconhecidas pelo Cadastro Internacional de Doenças da OMS (CID 10), sendo assim, ainda que a ANS não tenha disposto sobre determinado tratamento, o plano de saúde deve custeá-lo quando prescrito por um médico.
2) Não cobertura de materiais cirúrgicos, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico
Outra negativa comum que os planos de saúde adoram dar é sob o argumento de que não obrigados a custear órteses e próteses, bem como cobertura de determinados materiais de uso cirúrgico.
É dever da operadora cobrir a implantação da órtese ou da prótese quando estas integrarem um conjunto de ações voltadas para o tratamento adequado de determinada doença, assim como fornecer todos os materiais necessários para a realização do procedimento.
Negar o fornecimento destes materiais é como negar o tratamento.
3) Ausência de cobertura de medicamentos
Existe uma lei (Lei 9.656/98 ) que estabelece quais medicamentos de uso domiciliar não são cobertos pelo plano. Porém, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou a súmula 95 que assim dispõe: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico."
Ou seja, se o medicamento indicado pelo seu médico se faz necessário ao seu tratamento, o plano é obrigado a custeá-lo.
4) Tratamentos médicos experimentais
O Tribunal de Justiça de São Paulo também já bateu nessa tecla:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".
Ou seja, o plano não pode utilizar esse argumento para negar o seu atendimento.
Afinal, o tratamento convencional nem sempre funciona para todo paciente, e é natural que busquem por tratamentos experimentais.
5) Negativa de fornecimento de Home Care ou limitação no fornecimento de internação domiciliar
O Home Care é entendido como um desdobramento da internação hospitalar. Sempre que houver indicação médica para a internação do paciente em casa, é dever do plano de saúde fornecer toda a estrutura necessária, ainda que não haja previsão contratual para tanto.
6) Negativa de atendimento sob alegação de carência
Todos os prazos de carência devem estar expressamente previstos no contrato e não podem ultrapassar 24 meses no caso de doenças e lesões preexistentes (aquelas que o paciente sabia possuir quando contratou o plano de saúde).
Contudo, a negativa de plena cobertura de doenças e lesões preexistentes só prevalece se a operadora exigir do beneficiário, antes da contratação do plano, a realização de exame médico admissional, caso contrário a negativa de cobertura do tratamento será abusiva e passível de impugnação na via judicial.
Em resumo:
O Judiciário entende que, havendo uma prescrição médica bem embasada e justificada, o procedimento deverá SIM ser custeado pelo plano de saúde.
Independente do que a sua operadora alegar, você possui seus direitos garantidos por leis e jurisprudências. O direito à vida sobrepõe qualquer burocracia e exigência imposta pelos planos de saúde.
Uma dica valiosíssima:
Agora que você leu até aqui, você já sabe muito mais sobre o seu direito como consumidor.