Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado
Cabe salientar que seu plano de saúde é obrigado a te fornecer medicamento de alto custo, sem necessitar de recorrer ao SUS, que também tem obrigação de custear.
Sempre que um medicamento tiver registro sanitário na ANVISA, surge a possibilidade de você obter esse medicamento de forma gratuita, seguindo os passos abaixo.
Não se preocupe com o rol de procedimentos da ANS neste caso ou se o contrato prevê ou não o medicamento indicado, pois a lei garante aos pacientes que medicamento de alto custo deverá ser fornecido se o mesmo tiver registro sanitário da ANVISA.
O grande critério aqui, portanto, é o registro da ANVISA.
Caso o fornecimento seja negado, exija da operadora de plano de saúde ou do SUS a razão da negativa por escrito.
O primeiro passo é saber se a sua doença se enquadra como condição para fornecimento de medicamento de alto custo.
Essa lista pode ser conferida no site da ANS ou do SUS e inclui algumas doenças que necessitam de uso contínuo de medicação, como câncer, hepatite, HIV, asma e outras crônicas.
Os médicos do SUS devem sempre privilegiar os medicamentos que fazem parte dessa relação e são obrigados a prescrevê-los pelo nome genérico. Pode, ainda, conforme o princípio da autonomia médica, o médico prescrever medicamento que está fora da lista mas possui registro na ANVISA.
Outro passo importante que você exija de seu médico um bom relatório clínico, com o prontuário ou receita solicitando o medicamento em questão e as razões do uso em seu organismo, provando que você realmente necessita da compra do mesmo e as consequências que poderão advir caso você não use aquela substância.
Depois, com o relatório em mãos, você poderá solicitar o medicamento ao plano de saúde ou SUS, seja presencialmente ou através de ligação telefônica ou sistema eletrônico próprio, que deverá entregar a resposta por escrito.
Caso haja negativa, você poderá contratar um advogado especialista na área, pedindo uma liminar na justiça para que, logo no início do processo, o juiz defira a compra do medicamento em seu favor.
Cumpre observar que o deferimento das liminares contra plano de saúde depende da complexidade do caso, podendo, em casos mais urgentes, haver deferimento em até 24 horas, por exemplo.
O juízes podem fixar, ainda, multas que podem variar entre de R$ 500,00 até R$ 50.000,00 diários com a finalidade de obrigar os planos de saúde ou o Estado a obedecerem a ordem judicial.
Em caso de descumprimento da liminar, o segurado pode “executar” a multa que será revertida em seu favor, utilizando-a para custear o medicamento que necessita.
As negativas de cobertura de medicamentos mais frequentes são relativas a:
– Quimioterapia, radioterapia e imunoterapia
– Tratamento oftálmico
– Tratamento de Hepatite C
– HIV
– Asma severa
Por fim, confira a farta jurisprudência abaixo possibilitando o fornecimento de medicação de alto custo, visto que essa postura decorre de uma previsão constitucional, conforme já citado, e que tem a função primordial, muitas vezes, de salvar a vida do paciente.
Súmulas do TJSP acerca do tema:
Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER I. Negativa de cobertura aos medicamentos, sob argumento de se tratarem de medicamentos importados e não autorizados pela ANVISA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometida de Hepatite C. Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do CDC e da Súmula n. 102 desta Corte. II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda. Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO.” (AC 1017275-96.2015.8.26.0008; Relator(a): DONEGÁ MORANDINI; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 08/07/2016; Data de registro: 08/07/2016)
“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Cirrose Hepática. Fornecimento do medicamento. Negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de que a medicação é de uso oral domiciliar e por não constar no rol da ANS. Existência de prescrição médica. Recusa de cobertura abusiva (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Aplicação da Súmula 102 deste E. Tribunal. Dano moral “in re ipsa”, presente o dever de indenizar. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Condenação ao pagamento de multa por retardo no cumprimento da liminar. Descabimento. Medicamento importado e de alto custo, com entraves para a importação. Sucumbência integral da ré. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO, DESPROVIDO O DA RÉ.” (AC 1009861-38.2015.8.26.0011 – Relator(a): ALEXANDRE MARCONDES; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 29/06/2016; Data de registro: 29/06/2016)
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A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é prática abusiva, sobretudo em posse de prescrição médica e indicação de que o uso de certa medicação é a mais adequada ao tratamento. Cabe ao paciente buscar orientação com advogado especializado em plano de saúde para processo judicial e pedido de liminar na Justiça. Disponível em: MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO E PLANO DE SAÚDE. Acesso em 05/11/2020 às 13:34.
Os Planos de Saúde são Obrigados a Custear Medicamentos de Alto Custo? Disponível em aqui. Acesso em 05/11/2020 às 13:12.
ANS
SUS
Constituição da República Federativa do Brasil.
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*Lucas Andrade Araripe é formado em direito pela Universidade Católica do Salvador, Pós-Graduado em Direito Privado e ex-Procurador Municipal.