Sobre sonhar acordado, um jeito de não sentir dor

Em outubro de 2019, a medalhista paraolímpica belga Marieke Vervoort voltou a ser notícia na imprensa internacional. Dessa vez, não por seus feitos e sua velocidade nas pistas de corrida, que lhe renderam diversos prêmios, mas porque chegara a hora de vencer a dor. Vervoort tinha uma doença muscular degenerativa incurável que lhe causava dores constantes, convulsões, paralisia nas pernas e a deixava quase incapaz de dormir, o que a fez decidir pela eutanásia como forma de superar sua dor.

Assim como ela, sem que o lamento seja ouvido pela opinião pública, inúmeros pacientes conduzem suas vidas sofrendo da dor crônica – uma condição multifatorial e com difícil compreensão, definida pela International Association for the Study of Pain como uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real ou descrita em tais termos”¹. Em sua modalidade aguda, a dor é um mecanismo de alerta do corpo quanto a lesões e outros traumas. Todavia, na modalidade crônica, a dor não é mais um mecanismo de alerta ou sobrevivência, que alivia depois de intervenção no agente causador da lesão ou trauma. Ela permanece por mais de seis meses, e não necessariamente as terapêuticas de tratamento da dor são suficientes para amenizar o sofrimento que causam, além de causar absenteísmo, incapacidade temporária ou permanente, morbidade e elevados custos ao sistema de saúde, tornando-se, também, um problema de saúde pública².

No mundo, estudos estimam que a quantidade de pessoas com dores crônicas seja em torno de 10,1 a 55,5% das comunidades, com uma média de 35,5%³. No Brasil, alguns dos poucos estudos que existem acerca da epidemiologia da dor confirmam que a média brasileira de dor crônica também esteja próxima à média das pesquisas internacionais⁴, embora estudos regionalizados apontem para médias maiores, tais como: 36,6%⁵, 41,4%⁶, 51,4%⁷, 59,7%⁸, e 61,4%⁹.

É essa situação que nos faz discutir a bioética da dor e a possibilidade de um direito fundamental a não sentir dor. Seria a dor crônica uma variação da condição humana que, embora difícil, não é patológica, ou seria uma experiência que deva ser combatida, uma condição indesejável que necessite ser “curada”? Essa resposta é fundamental para determinar a pergunta seguinte: existe um direito fundamental a não sentir dor?¹⁰

A relevância dessa pergunta se encontra no fato de que a formulação das respostas possíveis criará caminhos para a modulação da permissão ou negação de manifestação da autonomia privada de indivíduos em situações bioéticas diversas.

De um lado, alinham-se aqueles que entendem que a experiência da dor é, tal como a morte, inerente ao fato de se estar vivo¹¹, e que por conta de uma cultura hedonista e marcada pelos avanços biotecnológicos da analgesia e anestesia não está mais habituada a lidar com a situação de dor¹², de modo que não existiria um direito fundamental a não sentir dor. Essa visão fundamenta posições contrárias à eutanásia, a restrições aos cuidados paliativos e a diversas outras condutas, tal como a autorização de produção e utilização de drogas ilícitas para o alívio da dor¹³, pois a vida humana seria inerentemente sacra, e vivê-la, um sacerdócio. De outro lado, considerando que a dor é uma condição humana subjetiva, que não se consegue medir a intensidade e o limite de tolerância de cada ser vivo que a experimenta – o que torna todo ser tão vulnerável que talvez seja o momento em que se conhece verdadeiramente a pessoa¹⁴ – e pautando-se pela empatia e alteridade, se encontrará quem entenderá que não sentir dor é um direito fundamental, viabilizando a autorização do uso de substâncias ilícitas¹⁵, a disponibilidade plena de cuidados paliativos e, a depender da comunidade, até mesmo a eutanásia.

A possibilidade de existir um direito fundamental a não sentir dor no Brasil decorre do direito fundamental à saúde (arts. 6.º e 196 da CF) e, embora acerca disso muito já se tenha dito (e mesmo com o melhor poder de síntese não daria conta de se estruturar aqui todo o debate), é válido lembrar que ao conceito de saúde podem ser atribuídos diversos conteúdos, e disso decorrerá (ou não) o direito fundamental a não sentir dor.

Em 1947, a Organização Mundial de Saúde elaborou o conceito de saúde como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”¹⁶. Assim, se há um direito fundamental à saúde, compreendida como um completo bem-estar físico mental e social, certamente há um direito fundamental a não sentir dor. Ocorre que tal conceito foi apontado por muitos como utópico e inalcançável¹⁷, outros ainda apontam que é, no momento, “irreal, ultrapassada e unilateral”¹⁸. Se tomarmos como corretas tais críticas – seja por ser utópico, seja por ser irreal – por que não haver o direito fundamental à tentativa de não sentir dor? Com isso, se não puder alegar-se um direito fundamental a não sentir dor, ao menos não se pode negar o direito fundamental de buscar uma forma de não a sentir – coadunando com os sentidos das expressões “efetivação”, “redução do risco”, “promoção”, “proteção” e “recuperação” contidas tanto na CF, Constituições Estaduais e Leis Orgânicas municipais brasileiras.

Há dois pontos que precisamos analisar ainda quanto ao conteúdo do direito fundamental a não sentir dor.

O primeiro deles é que a dor não é apenas física, mas também aquela emocional – e, nesse aspecto, importa lembrar que a base conceitual do dano moral esteve intrinsicamente ligada ao fato de que o ato ilícito tenha causado sofrimento, tristeza, vergonha ou algum sentimento indesejável na vítima¹⁹, sendo apenas posteriormente que se passou a reconhecer que não necessariamente o dano moral exigiria alguma dor da vítima²⁰, assim, se tal condição de desconforto emocional causada por outrem é passível de reparação financeira, considerada como um ato ilícito diante da interferência que causa à vida cotidiana, o mesmo desconforto precisa ser considerado um fato jurídico, não causado por ação de outrem, mas juridicamente relevante para ser concedido ao paciente o direito a não sentir dor.

Acerca da dor psicológica, também precisamos considerar duas situações. A primeira diz respeito ao direito de o paciente recusar tratamentos, por qualquer motivação, pois consideram que a dor física não se compara à dor psíquica sentida após o procedimento. Seja em pacientes oncológicos que recusam se submeter à quimioterapia ou à radioterapia, seja em pacientes que professem a doutrina das testemunhas de Jeová, seja em qualquer outra circunstância envolvendo pacientes maiores e aptos a manifestarem sua autonomia, não há sentido constitucional em ignorar que também possuem um direito a não sentir dor, ainda que esta seja psíquica que seja uma opção racional entre não sentir uma dor psíquica em face de uma dor física. Nesse sentido é a ADPF 618, proposta pela PGR, pedindo que as regras do CFM não sejam interpretadas no sentido de que médicos devem realizar transfusão de sangue mesmo contra a vontade de pacientes maiores e capazes. A carga global da dor, portanto, é significativa, e o seu manejo requer uma abordagem ampla e multidisciplinar que aborde suas dimensões física, psicossocial e espiritual.²¹ É importante que também se dê a mesma leitura constitucional ao art. 15 do CC, permitindo ao paciente total gerência sobre sua dor, ainda que frustre a técnica desenvolvida até o momento.

A segunda diz respeito aos limites que se pode permitir à dor psicológica. Nos países em que a eutanásia é permitida, há polêmica sobre a possibilidade de realizá-la por sofrimento psicológico. Um dos recentes casos que repercutiram nesse sentido é o de Aurelia Brouwers que, em 26 de janeiro de 2018, devidamente amparada por uma clínica holandesa de eutanásia e com autorização estatal, realizou o procedimento, ainda que não estivesse com alguma doença terminal. Em seus relatos, encontram-se frases como "eu estou presa no meu próprio corpo, na minha própria cabeça e só quero ser livre" e "eu nunca fui feliz – não conheço o conceito de felicidade."²² Apesar de ser uma pequena parcela dos casos, aumentou de 0,6%, em 2010, para 1,2%,²³ em 2017, e, na metade deles, um transtorno de personalidade estava envolvido, embora quase todos apresentassem quadro de depressão. Para serem elegíveis à eutanásia, os pacientes precisam preencher alguns critérios. O principal deles é que o sofrimento deve ser irremediável, no entanto, um estudo²⁴ demonstra ser inconclusivo a eficiência das tentativas de intervenção clínica no caso de eutanásia por sofrimento psíquico.

Ainda quanto ao aspecto do conteúdo do direito fundamental a não sentir dor, ele também contempla o direito de prevenir a dor. Ninguém se imagina fazendo uma cirurgia sem anestésico, e o mesmo deve ser para outras situações em que se saiba que haverá dor. Diversas situações bioéticas têm impacto com essa compreensão, tal como: o fomento de uma cultura de respeito de profissionais de saúde e do direito às diretrizes antecipadas de vontade, ou, ainda, a possibilidade de realizar o teste pré-sintomático para o gene da doença de Huntington ou valer-se de técnicas da terapia gênica para preveni-la, inclusive como medida de saúde pública. Embora exemplificativas, essas duas situações são recorrentes às mais de 6 mil doenças que se estima existirem no mundo – que, em geral, são crônicas, progressivas, degenerativas e podem levar à morte – e demandam especial atenção, mormente no sentido de permitir aos pacientes a eficácia do direito a não sentir dor.

Convém ressaltar que o direito fundamental a não sentir dor alcançou dimensão global²⁵ desde a década de 1990 estabelecendo-se no plano internacional: as Nações Unidas e os órgãos regionais de direitos humanos incorporaram a noção conceitual, passando a ser objeto de seus relatórios, inclusive quanto à obrigação de o Estado gerir a dor por meio do seu sistema de saúde, considerando este acesso um direito humano.²⁶

Por fim, é necessário lembrar que “só doer não é dor”²⁷. Quando falamos de dor, a causa maior é o sofrimento humano e, acerca disso, ainda há muito que precisamos compreender, especialmente juridicamente. Mais do que isso, não importa o quão novas sejam nossas descobertas jurídicas nesse campo (aliás, em toda a bioética também), sempre estaremos desatualizados com o desenvolvimento científico e com a complexidade humana – e só a empatia e atenção às vulnerabilidades nos socorrerá!

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1 - WITTE, W.; STEIN, C. History, Definitions and Contemporary Viewpoins. In: KOPF, A.; PATEL, N. B. (ed.). Guide to pain Management in Low-Resource Settings. Seattle: IASP, 2010, p. 3-8.