Na lide originária, a segurada pleiteava o reembolso integral das despesas médico-hospitalares, haja vista que foi submetida a uma cirurgia para retirada de um nódulo no seio e, na mesma ocasião, também realizou procedimento estético de reconstrução da mama e retirada de uma hérnia, fora da rede de provedores da operadora.
Entretanto, a operadora do plano de saúde contestou a ação, alegando que a situação não preenchia os requisitos legais para ser considerada como urgência ou emergência, nos termos do artigo 35-C da lei 9.656/98, e, portanto, não caberia ressarcimento.
Julgada improcedente a ação em primeira instância, a segurada recorreu ao Tribunal de Justiça de São Paulo, tendo sido parcialmente provida a pretensão recursal, a fim de que a operadora assumisse os gastos referentes aos procedimentos de extração de nódulo e da hérnia até o limite que arcaria se fosse realizada em um hospital da rede credenciada.
Segundo o entendimento do TJ/SP, é inegável que não se trata de nenhuma das hipóteses de urgência ou emergência, já que a paciente não se encontrava em situação que lhe retirasse a opção de livre escolha para o atendimento, porém é razoável que a operadora assuma as despesas referentes à retirada do nódulo e da hérnia.
O plano de saúde recorreu ao STJ, e a maioria dos ministros da 3ª turma negou provimento ao recurso especial, sob o entendimento de que o reembolso pretendido, por analogia, está previsto no artigo 32 da Lei dos Planos de Saúde, que impõe o ressarcimento pelas operadoras dos serviços de atendimento à saúde prestados a seus consumidores em instituições integrantes do SUS.
Ressaltou a ministra Nancy Andrighi: “Se a operadora é obrigada a reembolsar o SUS, por que não é obrigada a reembolsar o usuário?”
O atual entendimento do STJ consubstancia um importante precedente para situações análogas, e se afina com a tese formada no âmbito do STF, a respeito da constitucionalidade do artigo 32 da lei 9.656/98.
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*Oldemar Mattiazzo Filho é advogado e sócio do escritório ZAMM - Zampol Akao Mattiazzo e Menino - Sociedade de Advogados.