Uma lei (analógica) para a telessaúde e sua função inclusiva: apontamentos sobre a lei 14.510/2022

No crepúsculo de 2022, por meio de sanção tácita, a lei 14.510, de 27 de dezembro, foi promulgada com o objetivo de autorizar e disciplinar a prática da telessaúde no Brasil. O alvissareiro cenário pavimentado durante a pandemia da Covid-19 de expansão e popularização das práticas médicas à distância parece amornar diante da novel lei que, após diversas emendas e modificações no curso do seu processo legislativo, mais parece uma colcha de retalhos do que um estatuto sistemático e abrangente a respeito da telessaúde. O parco diálogo com a sociedade civil colaborou com a feição analógica de uma lei que pretendia impulsionar os serviços de assistência médica à distância, e que tanto poderia colaborar, caso bem disciplinada, para o acesso à saúde dos pacientes por meio das novas tecnologias, até mesmo com viés inclusivo, como, por exemplo, das pessoas com deficiência física, cuja locomoção é quase sempre uma barreira para uma atenção integral à saúde. Como se observa, a lei foi mais tímida do que se esperava e descortina inquietantes reflexões sobre o alcance de suas disposições, em meticuloso trabalho de aplicação coordenada e harmônica com outras leis, em especial aquelas expressamente mencionadas no texto legal.

A lei 14.510/2022¹ é derivada do Projeto de Lei nº 1.998, apresentado em 17 de abril de 2020,² cuja tramitação iniciou-se no Senado e, depois, seguiu para a Câmara dos Deputados, em sua origem fruto ainda das repercussões iniciais da pandemia da Covid-19 e com feição de estatuto autônomo para disciplinar o tema. Posteriormente, com os substitutivos, a redação foi alterada para, em sua estrutura, retificar a lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, a chamada Lei do Sistema Único de Saúde, para autorizar e disciplinar a prática da telessaúde em todo o território nacional, como também para revogar a lei 13.989, de 15 de abril de 2020, que dispôs sobre o uso da telemedicina durante a pandemia causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2). A lei 8.080/1990 dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, assim como sobre a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Com a alteração, a referida Lei passa a ter um título específico sobre telessaúde (Título III-A), com a introdução dos artigos 26-A até 26-H.

Diversas são as inquietações despertadas pela lei recentemente promulgada, a começar pelo próprio termo escolhido, que foi modificado no curso da sua tramitação legislativa. Desse modo, cabe, de início, realçar que a telessaúde e a telemedicina são espécies do gênero telemática.³ Esta resulta da telecomunicação unida à informática que, na área da saúde, se caracteriza pela aplicação conjunta desses dois meios às atividades sanitárias, ultrapassando as barreiras das distâncias geográficas, com o objetivo de promoção, prevenção e cura de doenças no âmbito individual ou coletivo, o que permite o intercâmbio entre profissionais de saúde e com seus pacientes.

A partir de tais considerações, depreende-se que a telessaúde é mais abrangente do que a telemedicina, pois engloba todas as ações de serviços de saúde à distância, voltadas à coletividade, no que tange às políticas de saúde pública e à disseminação do conhecimento, além de abranger a educação e a coleta de dados de determinados grupos e populações isoladas pela distância, bem como o aprimoramento de profissionais de saúde que podem ficar em contato com técnicas, diagnósticos e tratamentos inovadores para um melhor direcionamento na integral assistência à saúde do paciente. A telessaúde foi definida pela lei 14.510/2022 como "modalidade de prestação de serviços de saúde a distância, por meio da utilização das tecnologias da informação e da comunicação, que envolve, entre outros, a transmissão segura de dados e informações de saúde, por meio de textos, de sons, de imagens ou outras formas adequadas" (art. 26-B). Por sua vez, a telemedicina abarca toda a prática médica à distância voltada para o tratamento e diagnóstico de pacientes individualizados (identificados ou identificáveis). A definição da telemedicina pode ser extraída da Resolução nº 2.314/2022 do Conselho Federal de Medicina (CFM)⁴ como "o exercício da medicina mediado por Tecnologias Digitais, de Informação e de Comunicação (TDICs), para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, gestão e promoção de saúde" (art. 1º) e pode ser realizada por modalidades como: (i) a teleconsulta; (ii) a teleinterconsulta; (iii) o telediagnóstico; (iv) a telecirurgia; (v) o telemonitoramento ou televigilância; (vi) a  teletriagem; e, (vii) a teleconsultoria.

Vale realçar que a Lei da Telessaúde, além das modificações na Lei do SUS, modifica ainda a lei 13.146/2015, conhecida como Lei Brasileira de Inclusão ou Estatuto da Pessoa com Deficiência, o que demonstra sua configuração esparsa e não sistemática. A Lei da Telessaúde também revoga a lei 13.989, de 15 de abril de 2020, que dispunha sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2), embora, a rigor, sua revogação tácita já tivesse ocorrido em razão da Portaria do Ministério da Saúde (Portaria GM/MS nº 913, de 22 de abril de 2022), que declarou o encerramento do estado de Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN), causada pela pandemia da Covid-19 no Brasil.

Apesar de a lei 14.510/2022 alterar a Lei do SUS, a prática da telessaúde já existia no Brasil e integrava a Estratégia de Saúde Digital para o Brasil.⁵ Seu objetivo era de expandir e melhorar a rede de serviços de saúde, sobretudo a Atenção Primária à Saúde (APS), bem como sua interação com os demais níveis de atenção, fortalecendo as Redes de Atenção à Saúde (RAS) do SUS, regulada pela Portaria GM/MS nº 1.348, de 2 de junho de 2022.⁶ O Departamento de Saúde Digital do Ministério da Saúde⁷ já tinha estabelecido, por meio da Portaria GM/MS nº 3.632/2020, as Diretrizes para a Telessaúde no Brasil no âmbito do SUS, tais como: (i) a transposição de barreiras socioeconômicas, culturais e, sobretudo, geográficas para que os serviços e as informações em saúde chegassem a toda a população; (ii) a maior satisfação do usuário e a maior qualidade do cuidado e menor custo para o SUS; (iii) a observância aos princípios básicos de qualidade dos cuidados de saúde: de forma segura, oportuna, efetiva, eficiente, equitativa e centrada no paciente; (iv) a redução de filas de espera; (v) a redução de tempo para atendimentos ou diagnósticos especializados; e (vi) que se evitassem os deslocamentos desnecessários de pacientes e profissionais de saúde.⁸

Cabe ressaltar, entretanto, que a telessaúde não se restringirá ao âmbito público de saúde, em que pese a Lei ter alterado, mais especificamente, a Lei do SUS, é de se concluir que a tal modalidade também é autorizada no sistema privado de saúde, sob pena de permitir uma restrição que equivaleria a desarrazoado prejuízo aos pacientes, o que afronta o direito à saúde e sua diretriz constitucional de universalização do acesso. Depreende-se da própria lei sua aplicação no campo da saúde suplementar, o que, inclusive, já ocorre há décadas no Brasil, e por diversos profissionais de saúde, como médicos, psicólogos, nutricionistas, farmacêuticos e enfermeiros,⁹ que, por causa das restrições, devem observar as normas próprias de cada âmbito de atuação, público ou privado, incluindo as normas de cunho deontológico de cada conselho federal profissional (art. 26-D, da lei 8.080/90). A definição de telessaúde pela lei não estabelece limites (art. 26-B, da Lei nº 8.080/90), ao contrário, abrange todo o território nacional e será exercida em favor de todos os brasileiros, sendo um de seus princípios a universalização do acesso de ações e serviços de saúde, o que está em consonância com os ditames constitucionais (art. 196, da CF; e art. 26-A, inciso VII, da lei 8.080/90).

O artigo 26-A da lei 8.080/90 define os princípios que devem ser observados na telessaúde, sendo que, a rigor, nem todos se enquadram tecnicamente como normas dessa natureza, a partir da clássica distinção entre princípio e regra. Há, como se infere, muitos direitos ali assegurados, que, por sua vez, se assentam em princípios de envergadura constitucional. Em primeiro lugar, reforça a autonomia do profissional de saúde (art. 5º, XIII, da CF), inclusive na primeira consulta (art. 26-A, inciso I, c/c art. 26-C da lei 8.080/90; art. 4º, da resolução nº 2.314/2022 do CFM), em consonância com a liberdade de ofício e a formação e as prescrições éticas que conformam a atuação médica. Tal preocupação também é encontrada nas disposições que asseguram o princípio da digna valorização do profissional e da estrita observância às atribuições legais de cada profissão (incisos IV e VIII).

A partir da lógica dialógica e democrática que caracteriza as relações entre médicos e pacientes, tais princípios devem ser interpretados de forma a respeitar a autonomia dos pacientes, sob pena de indevida revivescência do modelo de paternalismo médico, que não mais encontra guarida na assistência presencial, quiçá deverá prevalecer no âmbito virtual. Pelo contrário, os riscos intrínsecos nessa modalidade de prestação dos serviços, tais como a violação dos dados pessoais e da vida privada, exigem um fortalecimento da proteção do paciente, em respeito à sua integridade psicofísica e dignidade. Por isso, a obtenção do consentimento livre e informado ou de seu representante legal¹⁰ para utilização da modalidade de telessaúde para seu atendimento (art. 26-G, inciso I, da lei 8.080/90) é fundamental e assegura a primazia da vontade do paciente, em vez de permitir o anacrônico protagonismo médico. O princípio do consentimento informado confere, inclusive, o direito de recusar a utilização da forma remota e decidir pelo atendimento presencial, que lhe deve ser assegurado. Nessa linha, emerge como consequência natural do respeito à vontade do paciente o direito à assistência segura e com qualidade e proteção e confidencialidade dos seus dados pessoais (incisos V e VI), o que atrai leitura conjugada e coordenada com a Lei. nº 13.709/2018 – a chamada Lei Geral de Proteção dos Dados (LGPD). A constitucionalidade da Lei de Telessaúde é tributária de sua conformidade com os princípios de proteção integral da pessoa humana, no qual o paciente é considerado protagonista da tomada de decisões e seu consentimento é máxima da sua existência como sujeito moral.

Convém destacar, diante do rol principiológico, que o princípio da justiça respalda a promoção da universalização do acesso dos brasileiros às ações e aos serviços de saúde, em compreensão que se aproxima da sua versão bioética, na qual a distribuição dos recursos na área médica deve ser realizada de forma justa e equitativa, buscando a igualdade de condições na assistência e tratamento, em nítida feição distributiva do sentido de justiça. Naturalmente, a Lei da Telessaúde não pode se distanciar dos corolários do direito fundamental à saúde, esculpidos no art. 196, bem como dos objetivos da República de justiça e solidariedades sociais, não discriminação e igualdade substancial. A intrínseca vulnerabilidade do paciente, em especial no terreno virtual, impõe a responsabilidade digital (inciso IX) e do profissional de saúde (art. 26-G, inciso I, parte final, da lei 8.080/90), uma vez que tal modalidade de assistência, como já afirmado, descortina novos riscos e danos que devem ser evitados e, caso constatados, integralmente reparados, de acordo com o regime de responsabilidade atinente a cada especialidade e segundo as prescrições éticas que moldarão o modelo de culpa normativa de cada área profissional.

Na contramão da boa técnica legislativa, a Lei de Telessaúde é genérica e não disciplina todas as questões que dela se desdobram, embora faça expressa menção à aplicação das normas já existentes e que asseguram direitos e regulam institutos afins. Nessa direção, a interpretação da lei deve considerar os preceitos do Marco Civil da Internet (lei 12.965/2014), do Código de Defesa do Consumidor (lei 8.078/1990), da Lei Geral de Proteção de Dados (lei 13.709/2018), da Lei do Ato Médico (lei 12.842/2013), da Lei do Prontuário Eletrônico (lei 13.787/2018),¹¹ entre outras que dispensam citação expressa como o Código Civil vigente. A matéria permanece, em razão das suas miudezas e especificidades técnicas, sendo objeto de regulação por normas expedidas pelos órgãos competentes, tais como o Ministério da Saúde, os Conselhos de fiscalização do exercício profissional, e outros órgãos reguladores competentes (arts. 26-E e 26-D, da lei 8.080/90), que, a partir da promulgação da nova Lei, devem se submeter às orientações gerais estampadas no marco legal.

Cabe destacar que é dispensada a inscrição secundária ou complementar do profissional de saúde em outra jurisdição para o exercício da modalidade de telessaúde, em conformidade com o artigo 26-H, da lei 8.080/90, que se encontra em consonância com os arts. 10, § 4º, e 17, § 1º, da resolução nº 2.314/2022 do CFM. Já o art. 3º da lei 14.510/2022 determina que é obrigatório o registro das empresas intermediadoras de serviços médicos de telemedicina, além de um diretor técnico médico dessas empresas no Conselho Regional de Medicina dos Estados em que estão sediadas (art. 17, Resolução nº 2.314/2022 do CFM). Os infratores incidirão no disposto no art. 10, caput, inciso II da lei 6.437, de 20 de agosto de 1977, que se refere às infrações à legislação sanitária federal.

Em sua versão preambular, o Projeto de Lei não continha nenhuma menção específica à tutela das pessoas com deficiência, em que pese a valiosa utilidade dessa modalidade de assistência a essa vulnerável população. Por isso, ainda que pontual, a alteração provocada com o acréscimo do inciso V ao art. 19 da lei 13.146/2015 revela a preocupação com o direito à saúde das pessoas com deficiência, bem como a necessária interlocução entre telessaúde e as demandas desse grupo, eis que atinge diretamente a qualidade e o acesso. A acessibilidade à saúde é uma das preocupações afirmadas no preâmbulo da Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD), internalizada no ordenamento nacional com status de emenda constitucional, por meio do Decreto nº 6.949/2009, que, em especial, em seu art. 25, assegura que as pessoas com deficiência têm o direito de gozar do estado de saúde mais elevado possível, sem discriminação baseada na deficiência, cabendo aos Estados partes propiciarem o acesso a serviços de saúde, oferecendo programas e atenção à saúde da mesma variedade, qualidade e padrão, inclusive o diagnóstico e intervenção precoces. Ressalta-se que a CDPD determina que os serviços de saúde às pessoas com deficiência devem ser propiciados o mais próximo possível de suas comunidades, o que, por si só, já revela a importância da telessaúde num país de dimensões continentais, bem como exige que os profissionais de saúde dispensem a mesma qualidade ofertada às demais pessoas.

Com a modificação legislativa, é atribuição do SUS aprimorar o atendimento neonatal, com a oferta de ações e serviços de prevenção de danos cerebrais e sequelas neurológicas em recém-nascidos, inclusive por telessaúde. Essa previsão está em conformidade com o conceito e abrangência do direito de saúde assegurado na Constituição Federal (arts. 196 e 197), na própria Lei do SUS (arts. 6º, X, 7º, XI) e no Estatuto da Criança e do Adolescente (arts. 7º, 8º, 10 e 14). Uma espécie entre as modalidades de telessaúde é o telemonitoramento, que pode se revelar extremamente salutar no caso de pessoa com deficiências. Inclusive, já existe um sistema de monitoramento desenvolvido pela Microsoft Azure para controle de recém-nascidos com alto risco de lesão neurológica, a fim de antecipar diagnóstico, evitar sequela, paralisia cerebral, cegueira, surdez. O sistema consiste em uma central que transmite dados em tempo real. Esses dados ficam armazenados em nuvem e com a inteligência do ambiente possibilita otimizar custos, bem como guardar dados com o uso de machine learning, que viabiliza a medicina preditiva por meio de algoritmos de tratamento e constitui uma medida benéfica para a saúde.¹² Além disso, pessoas com deficiência física ou com dificuldade de locomoção serão beneficiadas pela telessaúde, que oportunizará, ainda, contatos com médicos especialistas de outras localidades. Nesse cenário, observa-se que o potencial inclusivo da telessaúde e da telemedicina são significativos e permitem a acessibilidade aos serviços de saúde não somente para superar as barreiras físicas, mas também comunicacionais e tecnológicas.

A nova lei que regula a telessaúde no Brasil não é infensa às críticas, eis que perdeu a oportunidade de tratar da questão de forma sistemática, abrangente, disciplinando problemas já vivenciados com o uso de novas tecnologias na seara da saúde digital. Por outro lado, a lei 14.510/22 encerra, definitivamente, com as dúvidas em relação à legalidade da prestação de serviços de saúde à distância, até mesmo em razão das restrições que os conselhos profissionais impõem e que foram, por motivos excepcionais, flexibilizadas durante a pandemia da Covid-19. A telessaúde configura, com a edição da Lei, modalidade regular de prestação de serviços de saúde, tanto é que prevê no art. 26-F, da lei 8.080/90, que qualquer ato normativo que pretenda restringir a prestação de serviço de telessaúde deverá demonstrar a imprescindibilidade da medida para que evite danos à saúde dos pacientes. Supera-se, desse modo, a visão de excepcionalidade que permeava a telessaúde para a salutar compreensão de seu formato como modalidade regular e permanente de prestação dos serviços de saúde a todos os pacientes, desde que observadas as disposições legais.

Espera-se que, com a regulação da telessaúde, haja o implemento de políticas públicas que visem a ampliação e a especialização do atendimento da população de forma segura, com consequente redução dos custos e maior facilidade na triagem de casos, possibilitando o desenvolvimento de tecnologias nacionais de ponta, inclusive com o uso de inteligência artificial. Tal cenário converge positivamente com a superação das barreiras geográficas e socioeconômicas, além de propiciar um maior acesso aos cuidados de saúde de forma igualitária, universal, com qualidade e eficácia. Concretiza-se, com isso, a redução das desigualdades regionais e sociais no Brasil, que há tempos flagela a população brasileira com a desigual distribuição dos escassos recursos de saúde, cuja concentração de profissionais nas regiões Sudeste e Sul sempre impediram o acesso à saúde integral e de qualidade, de forma igualitária, em todas as regiões do país. Cumpre-se, em leitura constitucional da Lei de Telessaúde, um dos objetivos da República, democratizando o acesso à saúde e efetivando um dos direitos fundamentais mais básicos.

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1 Parte das reflexões aqui expressas a respeito da telessaúde encontram-se desenvolvidas em PEREIRA, Paula Moura Francesconi de Lemos. A Telemedicina Inteligente no Ordenamento Jurídico Brasileiro. Revista Portuguesa de Direito da Saúde, Lex Medicinae, ano 19, n.º 38, jul./dez., 2022, p. 73-92.