Texto de autoria de Manoel Messias Peixinho, Marco Antonio de Mattos, Natalia Costa Polastri Lima e Carolina Altoe Velasco
INTRODUÇÃO
O presente artigo será dedicado a uma breve análise do instrumento da telemedicina previsto no ordenamento jurídico para fins excepcionais e temporários no atual cenário pandêmico. Ressalta-se que o trabalho tem caráter informativo e não pretende ser exaustivo, mas busca uma breve reflexão acerca da necessidade de adaptação social em tempos de Covid-19, inclusive no âmbito da medicina. Para tanto, será abordado, sucintamente, o contexto social e político da pandemia e os principais aspectos do uso da telemedicina previstos nos atos normativos editados.
O CENÁRIO PANDÊMICO E A NECESSIDADE DE ADAPTAÇÃO JURÍDICO-SOCIAL
O presente cenário regido pela pandemia da Covid-19 ocasionou mudanças substanciais na sociedade em diversos ângulos. Vivencia-se uma verdadeira revolução científica, jurídica, tecnológica e social. Muitas das alterações experimentadas, acredita-se, não serão apenas temporárias, mas produzirão reflexos permanentes no mundo pós-pandêmico.
Dessa forma, o contexto sócio-político atual reafirma a teoria desenvolvida há muito por Ulrich Beck (2011)1, a qual prevê que o mundo se encontra inserido em uma "modernidade tardia". Referida modernidade teorizada por Beck, mais conhecida como pós-modernidade, destaca a produção e distribuição de riscos e gera, assim, uma "sociedade de risco". O mundo estaria vivendo uma autoameaça, e a modernização seria tema e, ao mesmo tempo, problema2, daí a razão de o teórico a chamar de "reflexiva". Os riscos abordados por Beck englobariam efeitos negativos tanto na natureza quanto na dignidade humana, com ameaça à saúde.
A globalização é fruto da modernidade e da evolução tecnológica. No entanto, além dos benefícios advindos desse processo de integração mundial, percebe-se também a produção de resultados negativos, como ocorreu com a célere disseminação da Covid-19, o que gerou um cenário de pandemia mundial em rápida velocidade.
Ademais, os riscos produzidos com a modernização atingem não só uma classe específica, mas a todos, como se vê no atual contexto mundial de coronavírus. Reafirma-se, assim, o que Beck previu anos atrás: "Com a ampliação dos riscos da modernização – com ameaça à natureza, à saúde, à alimentação etc. – relativizam-se as diferenças e fronteiras sociais"3.
Contudo, apesar de "problema", a modernização também é "tema"; e, assim, os avanços tecnológicos têm sido instrumentos indispensáveis para a adaptação jurídico-social necessária no atual cenário para a continuidade do funcionamento da máquina estatal e do fluxo natural da sociedade, inclusive, e principalmente, no âmbito da medicina.
No Brasil, em 2017, as doenças crônico-degenerativas – por exemplo, angina do peito, hipertensão arterial, diabetes mellitus – representaram 60% dos óbitos, segundo dados extraídos do DATASUS4. Nesse país com dimensões continentais, que já carece de oferta de serviços de saúde e de profissionais generalistas e especialistas em áreas mais remotas, será um enorme desafio enfrentar essa crise sanitária. Para se ter uma ideia, o Brasil apresenta uma proporção de médicos por mil habitantes menor que os países que compõem a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico5, ou seja, 2,1/mil versus 3,4/mil, em média. Soma-se a isso uma distribuição desigual de serviços de saúde, predominando nos centros urbanos das regiões Sul e Sudeste6. Em alguns estados brasileiros do Norte e Nordeste, a razão é inferior a 1.
Diante de tantas dificuldades em ambos os sistemas público e privado, a telemedicina se tornou uma ferramenta de grande valia para facilitar o acesso universal à saúde desde a prevenção, passando pela reabilitação das doenças, até a promoção da saúde, indo muito além da assistência específica à pandemia da Covid-19.
ASPECTOS GERAIS DA TELEMEDICINA (OPAS)
A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) e a OMS definiram a telemedicina como:
A prestação de serviços de saúde remotos na promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação pelos profissionais de saúde que utilizam as tecnologias de informação e comunicação, que lhes permitem trocar dados, com o objetivo de facilitar o acesso e a oportunidade na prestação de serviços à população que tem limitações de fornecimento, e acesso a serviços, ou ambos, em sua área geográfica7.
Deve-se diferenciar a telemedicina da telessaúde. Esta abrange uma "ampla gama de tecnologias e serviços para fornecer assistência ao paciente e melhorar o sistema de atendimento à saúde como um todo"8. A telemedicina, por sua vez, "é um subconjunto de telessaúde que se refere apenas à prestação de serviços de saúde e educação à distância através do uso da tecnologia de telecomunicações"9.
Nesse sentido, a telemedicina "envolve o uso de comunicações eletrônicas e software para fornecer serviços clínicos a pacientes sem uma visita pessoal", sendo com frequência "usada para visitas de acompanhamento, gerenciamento de condições crônicas, gerenciamento de medicamentos, consulta de especialistas e uma série de outros serviços clínicos que podem ser fornecidos remotamente por meio de conexões seguras de vídeo e áudio10. Ou seja, embora a telemedicina se refira especificamente a serviços clínicos remotos, a telessaúde pode se referir a serviços não clínicos remotos, como treinamento de fornecedores, reuniões administrativas e educação médica continuada, além de serviços clínicos. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a telessaúde inclui "vigilância, promoção da saúde e funções de saúde pública"11-12. (Tradução livre)
Vale registrar que a telemedicina tem avançado nestes tempos de coronavírus e provocado uma revolução na medicina. Nessa esteira, Mueller observa que:
Em questão de dias, uma revolução na telemedicina chegou às portas dos médicos da atenção básica na Europa e nos Estados Unidos. As visitas virtuais, a princípio por uma questão de segurança, são agora uma peça central dos planos dos médicos de família para tratar as doenças cotidianas e os problemas não detectados que eles alertam que podem acabar custando vidas adicionais se as pessoas não receberem atendimento imediato13-14. (Tradução livre)
Em razão desses benefícios, em 15 de abril de 2020, foi publicada a Lei nº 13.989, a qual "dispõe sobre o uso da telemedicina durante a crise causada pelo coronavírus (SARS-CoV-2)". A edição da lei supracitada justifica-se pela necessidade, no atual contexto, de regulação de temas específicos para o enfrentamento da crise gerada pela Covid-19. Dessa forma, em atendimento à competência legislativa concorrente em matéria de proteção e defesa da saúde, prevista no art. 24, XII, da CRFB/1988, a União estabeleceu as normas gerais acerca do uso da telemedicina, em conformidade com o art. 24, § 1º, da CRFB. Ressalta-se, contudo, que, "como todas as esferas de governo são competentes, impõe-se que haja cooperação entre elas, tendo em vista o 'equilíbrio do desenvolvimento e do bem-estar em âmbito nacional' (CF/88, art. 23, parágrafo único)"15.
Conforme Maldonado, Marques e Cruz, a telemedicina pode ser definida, em sentido amplo, como "uso das tecnologias de informação e comunicação na saúde, viabilizando a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde (ampliação da atenção e da cobertura), especialmente nos casos em que a distância é um fator crítico"16, como no caso da exigência de distanciamento social para contenção da Covid-19.
O art. 196 da Constituição federal prevê que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". Ocorre que acesso e equidade são alguns dos principais problemas com os quais sistemas universais de saúde se deparam17, como no caso do SUS no Brasil.
Assim, o acesso universal e igualitário das ações e serviços de saúde representa um objetivo ousado com desafios a serem alcançados. A telemedicina, nesse aspecto, coloca-se como um instrumento relevante no enfrentamento de tais desafios.
Algumas considerações merecem ser feitas. Primeiramente, destaca-se que o conceito legal de telemedicina, previsto no art. 3º da lei 13.989/20, pode ser definido como "o exercício da medicina mediado por tecnologias para fins de assistência, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção da saúde", em conformidade com o que o Conselho Federal de Medicina, na Resolução CFM nº 1.643/2002, já havia definido e disciplinado a prestação de serviços através da telemedicina, sendo conceituada como o "exercício da Medicina por meio da utilização de metodologias interativas de comunicação áudio-visual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde" (art. 1º).
A telemedicina está autorizada a ser usada tanto pelas redes privadas quanto pelo SUS, conforme se depreende do art. 5º da lei 13.989/20 e do art. 2º da Portaria 467/20 do Ministério da Saúde. Acresça-se que a autorização em lei nacional para o uso da telemedicina restringe-se ao período em que durar a crise ocasionada pelo coronavírus, conforme o art. 1º da lei 13.989/20, lei de natureza, portanto, transitória.
No mesmo sentido, o Conselho Federal de Medicina reconheceu a possibilidade e a eticidade da utilização da telemedicina em termos ampliados ao da Resolução nº 1.643/2002 do CFM em caráter excepcional e, também, somente enquanto durar o cenário de enfrentamento da pandemia da Covid-19, conforme Ofício CFM nº 1756/2020. O que se observa é que, enquanto anteriormente configurava um instrumento sem previsão em lei nacional e com viés subsidiário ou até excepcional, neste momento de necessário distanciamento social, é regulado como um dos principais meios de exercício da medicina de forma ética.
É importante ressaltar que o art. 37 do Código de Ética Médica veda ao médico "prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de urgência ou emergência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse caso, fazê-lo imediatamente após cessar o impedimento". Porém, o parágrafo único do artigo referenciado abre uma exceção, qual seja, que "o atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro método, dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina". Além dos serviços de telemedicina já anteriormente citados, encontram-se ofertados por empresas privadas a teletriagem e a telecirurgia. Ou seja, por meio de ato administrativo, poderá o CFM regulamentar o atendimento à distância nas suas várias modalidades nos casos em que seja inviabilizado o atendimento presencial.
MÉTODOS DE USO
A telemedicina avançou consideravelmente no mundo devido às suas potencialidades na ampliação do acesso aos serviços de saúde, na melhoraria da qualidade da atenção e no menor custo18. Nos países desenvolvidos, é utilizada como alternativa ao atendimento presencial, em ambos os sistemas público e privado, enquanto que, em países em desenvolvimento, fundamenta-se no acesso ao sistema de saúde.
O Ministério da Saúde, através da Portaria nº 467/20, dispôs sobre as ações de telemedicina, e indicou os métodos que podem ser adotados na interação à distância. Assim, conforme art. 2º, as ações podem contemplar: atendimento pré-clínico, de suporte assistencial, de consulta, de monitoramento e de diagnóstico.
O Conselho Federal de Medicina, no Ofício CFM nº 1756/2020 - COJUR, detalhou as modalidades de telemedicina admitidas no atual cenário, quais sejam: (1) teleorientação; (2) telemonitoramento; e (3) teleinterconsulta.
A teleorientação é composta de orientação e encaminhamento à distância de pacientes em isolamento pelos profissionais de saúde. O telemonitoramento significa o ato para monitoramento à distância no que se refere aos parâmetros de saúde e/ou doença e deve ser realizado sob orientação e supervisão médica. Por fim, a teleinterconsulta somente é aplicada para troca de informações e opiniões entre médicos, com objetivo de auxílio diagnóstico ou terapêutico.
O Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, na Resolução CREMERJ nº 305/2020, adotou as mesmas modalidades, contudo, com acréscimo da teleconsulta. O art. 2º da referida resolução traz as seguintes definições:
Art. 2º A telemedicina é composta pelas seguintes modalidades de atendimento médico:
a) Teleorientação - avaliação remota do quadro clínico do paciente, para definição e direcionamento do paciente ao tipo adequado de assistência que necessita;
b) Telemonitoramento – ato realizado sob orientação e supervisão médica para monitoramento ou vigência à distância de parâmetros de saúde e/ou doença;
c) Teleinterconsulta - troca de informações (clínicas, laboratoriais e de imagens) e opiniões entre médicos, para auxílio diagnóstico ou terapêutico; e
d) Teleconsulta - a troca de informações (clínicas, laboratoriais e de imagens) com possibilidade de prescrição e atestado médico.
Salienta-se que os médicos poderão, ainda, emitir receitas médicas e atestados através de meios eletrônicos, conforme dispõe o art. 5º da Portaria nº 467/20 do Ministério da Saúde, desde que atendidos os requisitos previstos no art. 6º. Tal possibilidade é reafirmada no âmbito do estado do Rio de Janeiro na Resolução CREMERJ nº 305/2020, conforme os arts. 6º, parágrafo único, e 7º19.
REQUISITOS
Os diversos diplomas e atos normativos que regulam a telemedicina preveem inúmeros requisitos para o seu exercício.
Em caráter preliminar, exige-se que "os serviços prestados através de telemedicina tenham a infraestrutura tecnológica apropriada, pertinentes e obedecer às normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio, transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional", segundo o art. 2º da Resolução CFM nº 1.643/2002, além do devido registro da pessoa jurídica ou pessoa física no respectivo Conselho Regional de Medicina (art. 5º).
De acordo com as orientações da OMS20, deve ser incluída, no planejamento da telemedicina, a disponibilidade de infraestrutura mínima de telecomunicação, a capacitação e treinamento dos profissionais envolvidos, e a inclusão na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, que é condição para a incorporação no rol de procedimentos de cobertura da ANS. Destaca-se que a preservação da integridade, da segurança e do sigilo das informações também é ressaltada na Portaria nº 467/20 do Ministério da Saúde, em seu art. 2º, parágrafo único, bem como na Resolução nº 305/2020 do CREMERJ, que prevê a garantia do sigilo do médico e do paciente (art. 1º, caput, e §2º).
O art. 4º da lei 13.989/20, que estabelece normas gerais acerca do tema, prevê que o médico deve informar ao paciente todas as limitações que são inerentes ao uso da telemedicina, principalmente em razão da impossibilidade de realização de exame físico durante a consulta. Sobre o tema, o CREMERJ frisa que "a Telemedicina é uma alternativa e caso o paciente ou o médico percebam a necessidade da avaliação presencial, esta deve ser sugerida e/ou oferecida" (art. 8º, §1º, Resolução nº 305/2020).
Em adição, o art. 5º da Lei nº 13.989/20 obriga a observância dos padrões normativos e éticos usuais do atendimento presencial, com destaque para a "contraprestação financeira pelo serviço prestado, não cabendo ao poder público custear ou pagar por tais atividades quando não for exclusivamente serviço prestado ao Sistema Único de Saúde (SUS)". É interessante, nesse aspecto, mencionar que o CREMERJ vai além e prevê que "caso o paciente não aceite a cobrança dos honorários médicos através da Telemedicina, deve recorrer à consulta presencial ambulatorial ou hospitalar" (art. 8º, §2º, Resolução nº 305/2020).
A Portaria nº 467/20 do Ministério da Saúde prevê diversos outros requisitos, entre os quais evidencia-se a necessidade de registro do atendimento em prontuário clínico, nos termos do art. 4º. O CREMERJ, por sua vez, também enfatizou que o médico tem obrigação de registrar o atendimento, seja em prontuário físico, seja eletrônico, e lhe ofereceu a possibilidade de anexar prints de tela e/ou e-mails impressos, além de gravações de áudios (art. 1º, §1º, Resolução nº 305/2020).
Por fim, o CREMERJ, na resolução supramencionada, ao regular o instrumento no âmbito do estado do Rio de Janeiro, estabeleceu alguns requisitos específicos a determinadas modalidades de telemedicina. Referidos requisitos estão previstos nos arts. 3º a 5º e, entre estes, avulta-se que, na modalidade teleconsulta, exige-se que o paciente já tenha sido atendido pelo médico, ou seja, veda-se a realização da primeira consulta de forma remota (art. 5º, Resolução nº 305/2020).
CONCLUSÃO
Conclui-se que o cenário pandêmico ora vivenciado expõe de forma nua e crua uma sociedade de risco, em que o processo de modernização se apresenta como tema e problema21. Tais riscos distribuem-se não como um critério de seleção de classes, mas atingem, igualmente, a ricos e pobres, brancos e negros, empresários e empregados.
Assim chegou a Covid-19: como reflexo de um mundo modernamente globalizado, contaminando a todos, sem distinção de posição social, raça ou credo.
Contudo, as soluções encontradas para adaptação jurídico-social ao atual contexto e enfrentamento da crise instaurada também se revelam, em grande parte, na modernização, a saber, na tecnologia. Soluções tecnológicas estão sendo pensadas nos mais diversos setores e, na medicina, o principal instrumento é, sem dúvidas, a telemedicina – antes subsidiária, agora essencial.
*Manoel Messias Peixinho é professor de Direito Administrativo da PUC-RIO. Doutor em Teoria do Estado e Direito Constitucional. Pós-doutor pela Universidade de Université de Paris Ouest-Nanterre la Défense. Presidente da Comissão de Direito Administrativo do Instituto dos Advogados Brasileiros. Presidente do Instituto Carioca de Direito Administrativo.
**Marco Antonio de Mattos é doutor em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Ex-Secretário de Saúde do Município do Rio de Janeiro. Fellow of the American College of Cardiology (FACC).
***Natalia Costa Polastri Lima é mestranda em Direito da Cidade na UERJ. Pesquisadora no Núcleo de Estudos e Pesquisas em Direitos Fundamentais, Teoria e História do Direito (UERJ). Membro da Comissão de Direito Administrativo do Instituto dos Advogados Brasileiros (IAB). Membro do Instituto de Direito Administrativo do Rio de Janeiro (IDARJ).
****Carolina Altoe Velasco é professora de Direito da Universidade Cândido Mendes. Doutora em Teoria do Estado e Direito Constitucional (PUC-Rio). Professora da Universidade Cândido Mendes.
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1 BECK, Ulrich. Sociedade de risco: rumo a uma outra modernidade. 2ª ed. São Paulo: Editora 34, 2011.
2 Ibid., p. 24.
3 BECK, Ulrich. Sociedade de risco: rumo a uma outra modernidade. 2ª ed. São Paulo: Editora 34, 2011, p. 43.
4 Dados publicados pela Organização Mundial de Saúde mostram que essas doenças são responsáveis por cerca de 70% da mortalidade mundial, e, em virtude do envelhecimento e adoecimento da população, essa taxa sofrerá um incremento considerável. Cf. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). World health statistics 2019: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: World Health Organization, 2019. Disponível aqui. Acesso em: 22.05.2020.
5 SCHEFFER, M. et al. Demografia médica no Brasil 2018. São Paulo: FMUSP, CFM, CREMESP, 2018, p. 286. Disponível aqui. Acesso em: 22.05.2020.
6 BRASIL. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA (IBGE). Classificação e caracterização dos espaços rurais e urbanos no Brasil: uma primeira aproximação. Coordenação de geografia, 2017. Disponível aqui. Acesso em: 22.05.2020.
7 SBC. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Telemedicina na Cardiologia – 2019. Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC), vol. 113, nº 5, nov.2019, p. 1013. Disponível aqui. Acesso em: 22.05.2020.
8 Tradução livre de: "[...] a broad range of technologies and services to provide patient care and improve the healthcare delivery system as a whole".
9 Tradução livre de: "[...] is a subset of telehealth that refers solely to the provision of health care services and education over a distance, through the use of telecommunications technology".
10 Tradução livre de: "[...] involves the use of electronic communications and software to provide clinical services to patients without an in-person visit. Telemedicine technology is frequently used for follow-up visits, management of chronic conditions, medication management, specialist consultation and a host of other clinical services that can be provided remotely via secure video and audio connections".
11 "While telemedicine refers specifically to remote clinical services, telehealth can refer to remote non-clinical services, such as provider training, administrative meetings, and continuing medical education, in addition to clinical services. According to the World Health Organization, telehealth includes, "Surveillance, health promotion and public health functions".
12 CRANFORD, Lauren. Telemedicine vs. telehealth: what’s the difference? CHIRON: a medici company, 01.05.2020. Disponível aqui. Acesso em: 22.05.20.
13 "In a matter of days, a revolution in telemedicine has arrived at the doorsteps of primary care doctors in Europe and the United States. The virtual visits, at first a matter of safety, are now a centerpiece of family doctors’ plans to treat the everyday illnesses and undetected problems that they warn could end up costing additional lives if people do not receive prompt care".
14 MUELLER, Benjamin. Telemedicine Arrives in the U.K.: 10 Years of Change in One Week. The New York Times, Londres, 04.04.2020, atualizada em 07.04.2020. Disponível aqui. Acesso em 22.05.2020.
15 BARROSO, Luís Roberto. Da falta de efetividade à judicialização excessiva: direito à saúde, fornecimento gratuito de medicamentos e parâmetros para a atuação judicial. Jurisprudência Mineira, Belo Horizonte, a. 60, jan./mar., 2009, p. 40. Disponível aqui. Acesso em: 20.05.2020.
16 MALDONADO, Jose Manuel Santos de Varge; MARQUES, Alexandre Barbosa; CRUZ, Antonio. Telemedicina: desafios à sua difusão no Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 32, 2016, p. S2.
17 Ibidem.
18 BASHSHUR, Rashid L. et al. Sustaining and realizing the promise of telemedicine. Telemed J. E. Health, 05.01.2013, 19 (5): 339-45. Disponível aqui. Acesso em: 22.05.20.
19 "Parágrafo único [art. 6º]. A entrega de receitas comuns poderá ser feita por meio digital.
Art. 7º Os médicos que possuírem certificado digital poderão emitir atestados, exames e receitas controladas assinadas digitalmente, encaminhando o documento diretamente ao paciente, se utilizando das soluções comercialmente disponíveis, baseado nas determinações da ANVISA.
Parágrafo único. Os médicos que não possuírem certificação digital poderão realizar a emissão de receitas controladas através do site institucional do CREMERJ, sendo regulado por portaria própria.”
20 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening. Geneva, 2019. Disponível aqui. Acesso em: 22.05.2020
21 BECK, Ulrich. Sociedade de risco: rumo a uma outra modernidade. 2ª ed. São Paulo: Editora 34, 2011.